E.S.E Hospital San Jose de Maicao

Historias Clinicas


     

Para la solicitud de copia de historia clínica debe ser:
   •   Personalmente
   •   Descargando solicitud de historia clinica de la página web

REQUISITOS PARA SOLICITAR LA HISTORIA CLINICA

Si Usted es el paciente debe entregar:


   •   Formulario de solicitud de historia clínica, debidamente firmada e indicando el motivo de la solicitud.
   •   Copia del documento de identificación

Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:
   •   Formato de solicitud, firmado por el paciente y por Usted como persona autorizada.
   •   Copia de su documento de identificación.
   •   Copia del documento de identificación del paciente.

Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:

   •   Formato de solicitud de solicitud firmado por usted.
   •   Copia de su documento de identificación.
   •   Copia del documento de identidad del menor.
   •   Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite      como representante legal).


Si Usted es un familiar distinto al padre o madre del paciente, conyugue o compañero (a) permanente de un paciente fallecido debe presentar:

   •   Formato de solicitud firmado por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información sólo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva
   •   Copia de su documento de identificación.
   •   Copia del registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extrajuicio según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
   •   Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido

Si Usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe presentar:

   •   Formato de solicitud firmado por Usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
   •   Copia de su documento de identificación.
   •   Copia del documento de identificación del paciente.
   •   Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.